自3月18日廈門開出國家“4+7” 城市集采中選藥品的第一張處方開始，帶量采購試點駛入快車道。
4月3日的國務院常務會議稱，截至4月1日，全國11個城市已全部正式啟動實施試點工作，試點城市患者和醫保基金藥費負擔顯著降低。
記者獲悉，在藥企所關心的“用量保證”方面，試點城市的中選藥品采購量超過預期，有個別藥品的采購量在一些試點城市中甚至已經達到了合同量的數倍。
國務院常務會議提出，要完善集中采購制度，加強中標藥品質量監管和供應保障，實現降價惠民。認真總結試點經驗，及時全面推開。
親手打造了醫改“三明模式”的福建省三明市人大常委會主任詹積富表示，下一步對于治療所必需的藥品都應該盡快推行帶量采購，擠壓藥品價格虛高空間，以減輕群眾負擔。
北京大學藥學院教授江濱認為，帶量采購擴大試點或全面推開，所面臨的難點是對藥品質量全品種全過程、臺賬式的高壓監管，隨著帶量采購品種數量的增加，如何建立高效長效的監管機制是關鍵。
試點城市保障采購量
在4月3日國務院常務會議上，國務院總理李克強表示，推進國家藥品集中采購試點，要采取更加合理的方式，注重精算，把賬算細。這樣既有利于醫�？沙掷m，又有利于減輕患者負擔。
詹積富三個月前剛剛從福建省醫療保障局局長之位卸任。本月9日，在武漢健博會“醫改新政下的機遇與挑戰”高峰論壇上，這位醫改旗手表示，回扣是醫療、醫藥、醫保領域的“癌癥”，是引發醫生不正確醫療行為的主要原因。
在詹積富看來，醫改本質上就是一場反腐敗斗爭，長期的藥品耗材腐敗鏈條綁架了醫療。 “三明模式”便是從打破藥品利益鏈來作為醫改突破口，大幅度壓低藥品及耗材價格，找到了改革紅利的來源。
詹積富在接受記者采訪時表示，現在國家醫保局推行的帶量采購試點與三明市2012年的藥品采購制度改革本質上是一樣的，都是以量來換價，“帶量采購的量是指具體的數量，三明的量是指全市總體的用藥量”。
江濱認為，始于2012年的醫改三明模式是國家帶量采購試點的1.0版，在帶量采購、預付貨款、最低價獨家中標等方面有共同之處，但帶量采購試點與當年三明模式的最大不同在于現在以一致性評價為前提，“這樣就不會產生劣幣驅逐良幣的效應”，在確保中選藥品質量、供應和使用方面，也都有配套措施。一致性評價能簡化藥品采購、醫保支付和合理用藥決策。
1月17日，國務院辦公廳印發《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》，明確按照試點地區所有公立醫療機構年度藥品總用量的60%～70%估算采購總量；招采合一，保證使用，有效壓縮企業銷售費用；同時保證回款，降低交易成本。醫保基金在總額預算的基礎上，按不低于采購金額的30%提前預付給醫療機構，有條件的城市可試點醫保直接結算。
“以量換價”是帶量采購的核心，企業最關心是如何實現“用量保證”。地方政府的實施細則均在這一方面作出了明確規定，對各醫療機構實際采購數據、完成情況按月進行監測、總結，確保1年內完成合同用量。
記者了解到，帶量采購落地這半個月來，試點地區醫療機構對中標藥品的采購量已經超出預期，有個別藥品的采購量甚至已經達到了合同量的數倍。
控費降價是大勢所趨
“4+7”帶量采購全面落地、國家醫保局宣布年內實施醫保目錄動態調整、國家衛健委宣布制定全國性輔助用藥目錄等政策，對于醫藥行業正在產生著深刻的影響。
中國社科院經濟研究所副所長朱恒鵬認為，醫�；鸶咚僭鲩L期已經結束了，這一趨勢決定了當前和今后控費的嚴峻形勢，即使沒有“4+7”帶量采購，醫院對藥品支付能力的下降也會對于醫藥市場產生同樣的影響。三明之所以成為醫改模范，主要原因就是窮則思變。2012年改革之前，三明醫�；鹛潛p嚴重，醫患矛盾突出。圍繞醫藥、醫保、醫療推進“三醫聯動”，獲得了“藥價下降、醫務人員收入增加、醫保扭虧為盈”三贏。
詹積富認為是實現了“四贏”，通過斬斷藥品回扣的灰色利益鏈，藥企也能更加專注于創新�！耙蛔缆閷⑺膫�人都贏了，那輸了的是誰呢？就是‘牌桌’之下300多萬的醫藥代表�！闭卜e富說，降藥價必須“圍剿”醫藥代表，讓醫生不再有拿回扣的機會。
江濱認為，隨著國家鼓勵創新藥政策的落地，越來越多的創新品種審批上市、通過國家談判進入醫保和放量使用，會對醫保基金帶來很大壓力，因此控費將是國家的長期政策，降藥價是控費的手段之一，降低藥價較為合理科學的方法便是降低藥品采購中不合理的制度成本。
江濱研究認為，當前不合理的制度成本是在40%～60%之間，帶量采購中選品種平均降幅52%，現在擠出的基本都是制度成本，并沒有要求企業降低自己的利潤，對企業的總體影響不應該太大。而且，中標帶量采購之后，企業也不用擔心不給回扣就沒有采購量。
3月18日上午，廈門大學附屬中山醫院開出了國家“4+7” 城市集采中選藥品的第一張處方。處方藥為“4+7”中選品種之一的恩替卡韋，新售價為17.36元/盒（28片/盒）。而在這一新政實施之前，恩替卡韋的原研藥品價格為175.68元/盒（7片/盒）。
正大天晴的恩替卡韋是此次帶量采購的降價明星，降價幅度超過90%。第一財經記者從廈門了解到，此前正大天晴在廈門市場占有率較低，當地患者以吃比較貴的原研藥為主，帶量采購試點讓正大天晴打開了福建市場。
江濱在對企業的調研和訪談中還發現，企業對于帶量代購的“表達”非理性，但行為是理性的，之前市場有擔憂企業降價沒錢做研發了，但實際上大型藥企立項是去年同期的兩倍左右，未來應繼續增強注冊環節信息的透明度，完善創新藥物市場準入政策體系，引導企業理性研發行為。
詹積富認為，下一步國家醫保局還需盡快構建全國統一的藥械采購、配送、結算一體化平臺，內含采購系統、結算支付系統、監管系統，實行全國統一的最高銷售限價和醫保支付價（標準），使其成為具有大數據、大容量、大平臺和高效監管的采購平臺。
“有了這個平臺之后，醫保局手中就有了‘撒手锏’�！闭卜e富說，任何生產企業包括跨國公司，如果敢賄賂醫生，賄賂院長，那么該廠家的藥品耗材就不上了全國的統一平臺。
此外，這個平臺還能確定藥品耗材全國最高銷售限價，確定藥品耗材讓不讓進全國醫保目錄，以及確定全國藥品耗材醫保支付結算價（支付標準）。
完善醫院醫生利益補償機制
詹積富認為，這么多年藥品耗材的價格沒有辦法實現市場主導，越改越貴，根本原因是幾萬家醫院是藥品采購權的實際控制者，但它們不是埋單者。點菜者和埋單者的責任不一致是市場價格機制在醫藥領域“英雄沒有用武之地”的根本原因。
詹積富表示，當前最重要的就是政府要通過改革讓醫院、醫生和老百姓站在競爭的同一端，與站在另一端的來自全國乃至全球的醫藥企業競爭，這才是符合老百姓利益的競爭格局。
詹積富認為，要用“騰籠換鳥”式動態調整、理順醫療服務價格，提高與醫務人員技術勞動有關的醫療服務項目，降低檢查檢驗項目費用，優化醫療機構收入結構，提升醫療收入“含金量”，提高醫務人員的合法陽光收入。
福建三明所建立的“超支自負、結余留用”機制，明確醫療機構是藥品采購的主體，鼓勵醫療機構以醫聯體、醫療集團、采購聯合體或以片區為單位進行聯合采購，降低藥品耗材采購成本收益歸醫院，調動醫院主動降低藥品采購價格的積極性和主動遏制醫生收受藥品回扣的積極性。
三明市醫改數據顯示，2012年至2018年，藥品耗材7年累計節約了73.6億元的紅利，其去向包括：醫保基金和老百姓得利55.25億元，醫療機構比改革前的運行模式還增加得利18.35億元。
北京大學藥學院教授江濱認為，“4+7”集采試點工作中，結余留用及各類改革獎補金是補償醫療機構和醫生的過渡性辦法，“騰籠換鳥”、醫藥價格聯動才是長效機制，三明通過其改革實踐，走出了一條路，是個活樣本，值得學習和借鑒。
詹積富說，市場競爭是提高效率的最佳手段�，F在的醫院不是真正意義上藥品采購的市場主體，只是取代了老百姓的藥品采購權而已。醫院擁有對患者用藥的絕對話語權和采購決定權，還可以價格高低作為基數按比例拿促銷回扣，卻又不要花自己的錢，因此本質上是一種既強買又強賣的銷售代理人。
“在沒有辦法解決醫院只管采購的決定權和銷售權而又不承擔買單責任的情況下，由患者自己和醫院、醫藥代表博弈完全是一句空話�！闭卜e富直言，因此首先必須實現醫院是一個名副其實的藥品采購者，藥品成為醫療成本，把藥品和治療費打包起來作為患者的看病價格，理論上說（實際不一定，醫生有自己的利益考慮）醫院才會去買對不買貴，才會去談價格，醫院才有可能真正成為在藥品市場上“只買對的不買貴的”的購買者。