國務院機構改革方案的發布，讓所人有沸騰。而國家醫保局的成立，更是聚焦了所有醫藥人的關注。

醫保局

有觀點認為此次機構改革，是源于福建三明實踐、重慶探索，海南試點、甘肅醫改等的經驗集成，國家醫保局的成立，有三明模式有全國推廣之意，甚至有觀點認為這就是福建三明模式的翻版。

筆者在近日的文章《醫保局來了！主導醫改大洗牌》中，也有提到“三明模式”。基于三明的“三保合一”改革使醫保在“三醫聯動”中發揮了關鍵的杠桿作用，最終實現了醫保基金扭虧為盈，藥品招采趨于合理，過度醫療受到遏制。加之近年來，國家多次在公開場合表明對“三明模式”的肯定，由此預測在全國推廣“三明模式”的可能性。

其實這種推測都是片面的，我們應該從醫保制度發展的規律和新時期醫療保障制度發展的客觀需求，來看未來“三保合一”、“三醫聯動”的改革方向。

▍綜合的經驗總結

近日，江蘇省醫療保險研究會會長胡大洋在《中國醫療保險》發文表示，國家組建醫保局，正是對江蘇以及其他省市經驗的總結，新建機構將以更大的力度有效推進全民醫保和深化醫改工作。

東南大學公共衛生學院醫療保險系主任張曉表示，國家醫療保障局是頂層組織的設計，是全局性的新目標、新任務和新職能的重新定位。

他認為，福建三明醫改重在以問題為導向即以藥價虛高為重點，通過改機制，改流程，調職能，直接保證緩解“看病貴，看病難，減輕醫保基金壓力”等目標的實現，其效果具有較好的時效性，但對其他相關改革結果的影響，如醫療服務體系建設、醫院發展模式、醫療質量提升、藥械產業發展，甚至百姓的滿意度等長遠目標的影響評價是不夠的，因此，總體上還是一個非系統性的改革。

此外，國家衛生計生委衛生發展研究中心顧雪非表示，國家醫療保障局涵蓋價格管理、招標采購職能既有國家和地方實踐經驗，亦有理論支撐。事實上，DRGs等支付方式，就是包含了醫療服務、藥品、耗材等的“打包”價格。在政府不再對藥品進行直接干預定價后，醫保作為最大的單一付費方，藥品支付標準（參考價格）、藥品價格談判機制等政策，會對藥品的價格形成有重要影響。

而上述機制一旦成熟，政府則可從主導招標采購，變為服務于招標采購，因為屆時的采購主體會是醫療機構或其采購聯合體，這是從計劃手段向市場機制的一個轉變。

由此可見，國家組建醫保局，并不是為了推廣某一個地區的醫改模式，而是總結了多年來各地醫保的實踐經驗，更好的統籌推進“三醫聯動”改革。對于國家醫保局來說，這既是機遇，更是挑戰。

▍“三保合一”代表模式

目前，有些省市已經率先完成了“三保合一”的工作，最具代表性的是“鎮江模式”和“三明模式”。

1、鎮江模式

鎮江市是1994年起步的醫療保險“兩江試點”城市之一。多年來，鎮江市的醫療費用結算辦法從“按服務單元付費”“總額控制”“個人帳戶按實支付、統籌基金總額控制”，到2000年之后，開始探索多種付費方式相結合的復合結算辦法。

“鎮江模式”有別于其它模式最大的特點，是其“社保部門負責籌資、衛生部門負責支付”的管理體制。這一管理體制形成于1997年。當時，為了控制醫療費用的過快增長，確保醫保基金收支平衡，鎮江市實行了“總額控制、超支不補”的結算辦法，并將醫保基金的結算交給市衛生局，由市衛生局對醫療費用實施“總控”。

從其實施效果看，實施多種付費方式相結合的復合結算辦法后，2001-2007年全市衛生費用增幅都控制在12%左右，基本能達到遏制衛生費用過快增長的目的。

2、三明模式

對于“三明模式”相信大家都不會感到陌生。

作為全國醫改明星的三明，在2012年開始大刀闊斧推進醫改時就強力實現了醫保市級統籌，依托市財政局成立了一個“醫保基金管理中心”，在這基礎上，2016年7月10日，三明市在全國率先成立了醫療保障管理局。

三明成立醫保局，不單純是管理醫療保險基金，而且還整合了相關業務，實現了更高層次的醫保統一管理。包括市人社局有關醫療保險、生育保險管理職責，市衛計委有關藥品集中采購管理職責，市財政局有關擬訂醫保基金、生育基金的預決算(草案)職責，市醫保基金管理中心有關醫療保險定點醫療機構、市本級定點零售藥店的資格審查、管理等職責進行整合，劃入新成立的醫療保障管理局。

與此同時，醫保局還將負責全市定點醫療機構、定點零售藥店、定點理療康復機構、定點醫養結合點、區域外轉診就醫的審批和監督管理；制訂和落實全市藥品、耗材、醫療設備聯合采購管理辦法，監督管理藥品、耗材采購、配送、結算工作；負責確定和修訂醫療服務價格；負責補充醫療保險、補充生育保險的銜接協調及其招投標和日常監督管理；負責規劃和組織實施全市醫療保障信息系統建設等。

這種模式徹底實現醫保牽頭，三醫聯動。這也是國家醫保局成立后，各方猜測可能會推廣“三明模式”的重要依據。