2022年初，新醫保目錄生效后不久，河北法布雷病患者四處奔走讓醫院進藥的故事就刷屏了。患者為了在當地醫院用上新進入醫保目錄的談判藥，與當地醫院、醫保局、衛健委展開了三個月的拉鋸戰。

故事緣起法布雷“神藥”、武田公司的“瑞普佳”通過國家醫保談判，2021年底進入了醫保藥品報銷目錄。這是“天價罕見病藥”納入中國醫保的首批案例，國家大力宣傳，患者殷切希望，市場也為之振奮，。

法布雷病神藥“瑞普佳”的故事，是進院難問題的一個剪影。2022年初，距離國家醫保局2018年底開啟常態化藥品談判準入已經過去了4個年頭。相對于其他藥品，國談藥品在進院上具備先天優勢，但仍然不算容易。

1.國家醫保談判的初心

國家醫保談判以醫保基金和患者可以普遍承受的價格，把更多的好藥帶給中國參保患者，提高老百姓的用藥水平，能夠讓老百姓活得更健康，活得更久。這是一條有中國特色的，引導藥品價格回歸合理水平的道路。

2018年以來，伴隨著藥品國家談判機制常態化，有超過500種新藥經由談判降價納入了醫保目錄。

毫無疑問，國家談判通過藥品降價與醫保報銷，成功地解決了創新藥品的患者經濟可及性問題。但距離患者真正用上藥品并且獲得報銷，藥品目錄的發布只是第一步。

2.國家醫保局與國家衛健委對于談判藥品落地的組合拳

必須說，對于談判藥品的落地，國家醫保局與國家衛健委都給出了政策支持。在國家醫保局和國家衛健委聯發的《關于適應國家醫保談判常態化持續做好談判藥品落地工作的通知》（醫保函〔2021〕182號）中，明確了5個組合拳：

藥事會與進院：各定點醫療機構要落實合理用藥主體責任，建立院內藥品配備與醫保藥品目錄調整聯動機制，自新版目錄正式公布后，要根據臨床用藥需求，及時統籌召開藥事會，“應配盡配”；

醫院臨時采購：對于暫時無法納入本醫療機構供應目錄，但臨床確有需求的談判藥品，可納入臨時采購范圍，建立綠色通道，簡化程序、縮短周期、及時采購；

“雙通道”與處方流轉：對于暫時無法配備的藥品，要建立健全處方流轉機制，通過“雙通道”等渠道提升藥品可及性；

醫保單獨支付（醫院醫保總額除外機制）：具備條件的地區要積極探索完善談判藥品單獨支付政策，逐步將更多談判藥品納入單獨支付范圍

DRGs權重調整：對實行DRG等支付方式改革的病種，要及時根據談判藥品實際使用情況合理調整該病種的權重。

作為醫院的實際主管與考核部門國家衛健委，在《三級公立醫院績效考核操作手冊》中對談判藥品從一系列費用控制考核指標（包括醫療收入增幅、門診次均費用增幅、門診次均藥品費用增幅、住院次均費用增幅、住院次均藥品費用增幅）中進行剔除，以免醫院出于對于指標的顧慮影響談判藥品的使用。

3.公立醫院的困境與激勵不足

醫者父母心。談判宣傳中大幅降價進入醫保的好藥，如果醫院沒有配備，醫生也會面臨向患者反復解釋的壓力。

作為談判藥品臨床合理使用的第一責任人的醫療機構，為何在引進和使用談判藥品上躊躇不前呢？原因主要大抵有以下幾方面：

1）零差率改革后醫院藥房轉為成本中心，缺乏擴容的動力；

2）部分創新藥品保存的條件要求較高，涉及到醫院藥房軟件硬件的升級與藥房管理人員培訓，醫院就更缺乏配備動力；

3）雖然國家衛健委在公立醫院費用考核指標中對于國談藥品作了剔除處理，但并沒有明確激勵醫院配備談判藥品的指標；

此外，談判藥品不占藥占比，不占醫保總額預算這類的剔除處理在實施過程中也參差不齊。

一般三級醫院院內藥房的藥品配備數量在1500種左右。2018年以來隨著藥品國家談判準入機制常態化，五年來已經有超過500種新藥經由談判降價納入了醫保目錄。在實際操作層面上，讓醫院將其中每一種藥品都納入目錄，確實也存在困難。

因此，雖有國家政策作為尚方寶劍，國談藥品的進院并非一馬平川。罕見病用藥會受到當地診療水平與是否有患者就診的限制，同一治療領域存在多個治療方案的藥品仍然會面臨遴選與競爭。并非要求醫療機構“及時召開藥事會”、“應配盡配”就能解決。